Adhésion

Chacun d’entre nous a le pouvoir de faire la différence

Pour nous aider et nous soutenir, n’hésitez pas à nous rejoindre dés à présent.
Nom : ……………………………….……………….... Prénom : ………………………………….
Date de naissance : ………………………………….….Profession : ……………………………….
Adresse personnelle : ……………………………..………….……………………………………….
Ville : ……………………………………..…………….Code Postal : ……………………………...
Pays :…………………………………………………….Courriel :…..………………………………
Fax : ……………………………………………..……...Portable : ………………………………….
Désirez vous participer activement au succés de notre association ? OUI / NON
Membre bienfaiteur :   200,00 Euro   ou plus : …………………………………….………..
Membre adhérent :   30,00 Euro   ou 15 euro pour les étudiants* et retraités**.
* Pour les étudiants, veuillez stipuler ci-dessous quelles sont les études suivies ainsi que l’établissement.
** Pour les retraités, veuillez stipuler ci-dessous l’année de retraite ainsi que la profession.
……………………………………………………………………………………………………………….
Vous souhaitez uniquement nous faire un don : par avance, nous vous remercions et vous prions d’indiquer ici la somme :………………………
Merci de libeller vos chèques à l’ordre de « Nouveau Dialogue » et d’adresser vos bulletins d’adhésion au Trésorier Pr Gérard Teboul 18, avenue de Messine 75008 PARIS

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire

Remarque : Seul un membre de ce blog est autorisé à enregistrer un commentaire.